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Adicción a la comida.

La adicción a la comida y la compulsión por comer son temas complejos y muchas veces subdiagnosticados. En los últimos años he dedicado tiempo a estudiar y trabajar con pacientes que presentan este tipo de problemas; la complejidad de los factores involucrados asociado a la elevada exposición a cierto tipo de alimentos hace difícil más no imposible el manejo de los pacientes que cumplen con criterios para estos padecimientos. Muchas personas que padecen #sobrepeso u #obesidad que acuden a consultarme, llegan desesperadas porque después de múltiples tratamientos, sienten que nada ni nadie ha podido detener "el hambre" que sienten por comer alimentos como el pan, los postres, la comida rápida entre otros alimentos que han provocado y continúan provocando su aumento de peso corporal; sin saber que no es "el hambre" lo único que provoca que consuman ciertos alimentos en exceso.



Existen diversos factores que pueden predisponer que una persona lleve una alimentación desordenada en cantidad, calidad y horarios como son los cambios en la rutinas diarias o bien los hábitos adquiridos a lo largo del tiempo entre otros, pero no necesariamente estar asociados a un problema de adicción a la comida. Igualmente existen factores psico-emocionales que pueden ser determinantes en el tipo de alimentación que tenemos. La ansiedad y la depresión, son 2 condiciones emocionales que pueden provocar cambios importantes en el tipo y en la cantidad de los alimentos que consumimos; y aunque ambos padecimientos pueden ser tratados por un especialista en obesidad, no necesariamente cumplan con los criterios de adicción a la comida.

Entonces, ¿Qué pasa cuando el paciente no encaja en ninguna de las situaciones anteriores?


Una de las explicaciones comunes del aumento de la obesidad en las últimas décadas es el medio ambiente y, en particular, la disponibilidad de alimentos variados, sabrosos y que engordan, aquellos a los que se han considerado adictivos [1, 2].

Si bien muchas personas logran resistir estas tentaciones y mantener un peso saludable, se ha demostrado que las personas que padecen obesidad y sobrepeso tienen preferencia por estos alimentos ricos en carbohidratos y grasas en comparación con las personas con un peso saludable [3, 4]. La pregunta crítica es, ¿Porqué algunas personas pueden resistirse a comer en exceso mientras que otras no?; ¿Cuál es la evidencia de la "adicción a la comida" y cómo se puede usar esto en las intervenciones de los pacientes que tienden a comer en exceso con estas características?


La adicción puede conceptualizarse como una pérdida de control sobre la ingesta de una sustancia o comportamiento en particular sin la necesidad de centrarse únicamente en las sustancias psicoactivas [5]. La quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico DSM-5 [6] reconoció este cambio de perspectiva, con la adición del trastorno del juego como la primera adicción conductual. La aceptación de este trastorno se basó en la evidencia de que el juego puede producir síntomas conductuales similares a los de la adicción a sustancias y puede activar los mismos circuitos neuronales de recompensa que las drogas de abuso.

Actualmente hay un grupo de investigadores que ha documentado características similares en personas que comen en exceso y su relación con la obesidad. Además, los tratamientos desarrollados para los trastornos adictivos también han mostrado cierta eficacia para el tratamiento de ciertos pacientes que padecen obesidad debido a una conducta relacionada con la sobrealimentación. Estos hallazgos resaltan cómo un modelo de adicción a la comida puede ayudarnos a comprender como algunos de nuestros pacientes con sobrepeso/obesidad pueden presentar más allá de una simple falta de fuerza de voluntad y esta información puede ser utilizado para intervenciones futuras en nuestros pacientes [7, 8].


La adicción a la comida aún no ha sido reconocida en el DSM; sin embargo, se han reconocido las similitudes entre algunos trastornos de alimentación y los trastornos por uso de sustancias (TUS).

Estas similitudes incluyen la experiencia de los antojos, la reducción del control sobre la ingesta, el aumento de la impulsividad y la alteración de la sensibilidad a la recompensa. El trastorno por atracón (TPA) y la bulimia nerviosa (BN) se han propuesto como fenotipos que pueden reflejar estas similitudes en mayor medida [9, 10]. Tanto el TPA como la BN se caracterizan por episodios recurrentes de atracones en los que se consumen grandes cantidades de alimentos en poco tiempo acompañados de sentimientos de falta de control, a pesar de la angustia física y emocional. Se ha demostrado que los datos obtenidos compatibles con una adicción a la comida son particularmente altos entre estas personas [10].

El TPA se caracteriza por episodios recurrentes de atracones de comida en ausencia de comportamiento regular compensatorio, como el vómito o el abuso de laxantes. Algunas características relacionadas incluyen comer hasta sentirse incómodamente lleno, comer cuando no se tiene hambre, comer solo y con sentimientos depresivos o de culpa [6]. El TPA se ha asociado con distintas entidades psicopatológicas como el trastorno depresivo mayor, trastornos de ansiedad y trastornos de personalidad, que son también comorbilidades de la obesidad [10, 61]. Aunque el TPA no se limita a personas con obesidad, su asociación es más común en este grupo que con algún otro trastorno de la conducta alimentaria. En la población general, la prevalencia del TPA se ha estimado entre un 2 y 5%, mientras que en los individuos que buscan tratamiento para el control de peso la prevalencia es del 30% [62].

El origen del consumo compulsivo de alimentos sabrosos ha sido homologado con la adicción a las drogas en cuanto a la participación del sistema dopaminérgico de recompensa y como consecuencia de la activación de mecanismos de reforzamiento positivo, en este caso generado por los alimentos de alto contenido calórico [5].

Hoy día contamos con la Escala de Adicción a los Alimentos de Yale [11], una herramienta útil que nos ayuda a identificar diversos trastornos de alimentación. Los criterios que se toman en cuenta para poder identificar un probable caso de adicción a la comida son los siguientes.


Autocontrol deteriorado

Se refiere particularmente a la dificultad para controlar el impulso de consumir alimentos no permitidos o bien ricos en carbohidratos y/o grasas. Ya sea durante un tratamiento para perdida de peso o posterior a el. Se ha documentado que estas personas pueden experimentar angustia física y emocional después de un episodio de atracón [12].



Impulsividad

Aunque la impulsividad es una construcción multifacética, se puede definir en términos generales como la tendencia a pensar y actuar sin suficiente previsión, lo que a menudo resulta en un comportamiento que es discordante con los objetivos a largo plazo.

La impulsividad se ha relacionado con comer en exceso y como consecuencia el desarrollo de obesidad [13,14]. Las personas con sobrepeso u obesidad obtienen una puntuación más alta en esta sección [15], mientras que se ha demostrado que las personas con alto autocontrol tienen menos probabilidades de ceder a la tentación y es más probable que mantengan una dieta saludable y realicen ejercicio físico. También se ha demostrado que las puntuaciones de impulsividad predicen malas elecciones de alimentos y se correlacionan positivamente con el consumo de alimentos [16].


Sensibilidad a la recompensa

Una mayor sensibilidad a la recompensa también se ha relacionado tanto con el uso de sustancias como con comer en exceso. Las mediciones sobre la sensibilidad a la recompensa han revelado asociaciones con el aumento en el Índice de Masa Corporal (IMC), el antojo de alimentos y las preferencias por alimentos con alto contenido de grasa y azúcar [17].

¿Cómo explicar esta asociación entre la sensibilidad a la recompensa y la adicción?. Bueno, por un lado, el aumento de la sensibilidad a la recompensa puede conducir a comer en exceso al aumentar la motivación hacia actividades placenteras, como consumir alimentos densos en energía (carbohidratos y grasas) que provocan la activación de la dopamina y opiáceos endógenos (endorfinas). Posterior a una sobreingesta (atracón) existirá una disminución en la sensibilidad a la recompensa y esto provocará que las personas busquen actividades gratificantes (comer más) como una forma de "automedicación" para aumentar el funcionamiento de la dopamina (es decir, el comportamiento adictivo es el resultado de un "síndrome de deficiencia de recompensa") [18, 19].

Burger y Stice [20] ofrecen varias teorías sobre cómo estas dos direcciones causales se combinan para explicar la sobre alimentación en estos pacientes y la consecuente obesidad. Proponen que una inicialmente, una alta sensibilidad a la recompensa puede hacer que las personas consuman alimentos sabrosos (percepción personal) en exceso, pero esta sensibilidad luego se modifica con el tiempo a medida que el sistema de recompensa del cerebro se adapta y muestra cambios divergentes en la motivación por la comida ("deseo") frente al placer hedónico ("gusto"). De acuerdo con la teoría de sensibilización de incentivos de Robinson y Berridge [21], la ingesta repetida da como resultado un mayor valor de incentivo para estos alimentos y sus señales asociadas, que pueden experimentarse subjetivamente como un deseo o deseo excesivo. Además, esta teoría argumenta que con presentaciones repetidas de alimentos sabrosos, el placer hedónico derivado del consumo de la comida disminuirá debido a la habituación neuronal, mientras que la anticipación de la recompensa aumenta. Por lo tanto, surge un círculo vicioso en el que el individuo experimentará menos placer con la comida ('gusto'), pero simultáneamente experimentará un mayor deseo ('querer') por la comida, lo que impulsará una mayor búsqueda y consumo de alimentos [22] (ver Figura 1). La experiencia de antojos intensos es el tercer criterio de control deteriorado y es otro síntoma de adicción a sustancias que puede aplicarse fácilmente a comer en exceso y la obesidad.


Ciclo propuesta de la adicción a la comida.
Figura 1. Ciclo propuesto de la adicción a la comida.
Antojos

El término "antojo por la comida" generalmente se refiere a un intenso deseo de consumir un alimento específico [23]. Los antojos por los alimentos parecen ser muy comunes de acuerdo a diversos estudios el 100 % de las mujeres jóvenes y el 70 % de los hombres jóvenes experimentaron un antojo de al menos un alimento en el último año [23]. El alimento más anhelado comúnmente reportado es el chocolate, aunque los antojos de otros alimentos ricos en carbohidratos y bocadillos salados también son comunes [24].

Los antojos por los alimentos (alimentos específicos) que se presentan de forma recurrente, son de interés por la relación que guardan con la adicción a la comida, ya que se han asociado con atracones, mayor ingesta de alimentos y mayor IMC [25, 26]. También se han observado mayores episodios de "ansias" por comer dichos alimentos en personas que obtienen una puntuación alta en los valores obtenidas en la medición de la escala de -adicción a la comida- [27] , así como el "ansia" por las drogas se asocia con una mayor probabilidad de recaída [28], el ansia por comer se ha relacionado con un bajo éxito en la dieta que debe llevarse en cualquier tipo de tratamiento para el control del sobrepeso y la obesidad [29].

Existen 2 tipos de antojos, los antojos tónicos (inducidos por la abstinencia de cierto alimento) y los antojos inducidos por señales (exposición visual u olfatoria). Hallazgos recientes, muestran similitudes entre los antojos inducidos por señales de alimentos y el antojo por las drogas. El aforismo de que los antojos tienen más probabilidades de ocurrir en presencia de estímulos (señales) relacionados con alimentos ha sido bien documentado, se ha comparado con paradigmas de exposición a señales relacionadas con las drogas en las medidas fisiológicas del "ansia". [30]. De manera similar, también se ha demostrado que la exposición a estas señales (alimentos), aumenta los antojos por dichos alimentos [31]. En una revisión sistemática reciente de 45 estudios (que involucró a 3292 participantes) concluyó que la "reactividad a las señales de los alimentos" (respuestas fisiológicas, neuronales y subjetivas relacionadas con la recompensa a los alimentos) predice de forma fiable y prospectiva tanto la ingesta de energía (alimentos ricos en carbohidratos y grasas) como el aumento de peso [25].

Es posible que ciertos individuos sean más susceptibles a los antojos inducidos por señales (exposición a ciertos alimentos). Tanto Mahler y de Wit [32] como Styn et al. [33] encontraron una correlación significativa entre el "ansia" de fumar un cigarro inducida por señales (ver a otra persona fumar por ejemplo) y el ansia por los alimentos igualmente inducida por señales, lo que sugiere un mecanismo común.


Disfunción social

Comer en exceso y el desarrollo de la obesidad como consecuencia, han sido asociados con un funcionamiento social deficiente, especialmente entre niños y adolescentes. De acuerdo a los informes, cuando se evalúa la calidad de vida de los niños y los padres, el funcionamiento social es significativamente más bajo para los niños que padecen obesidad en comparación con los niños con un peso saludable y se correlaciona inversamente con el IMC [34]. La deficiencia en el funcionamiento social de los niños con sobrepeso puede deberse en parte a la victimización y las burlas manifiestas experimentadas como resultado directo de su estado de peso [35]. Hayden-Wade et al. [36] encontraron que el grado de burla experimentado por los niños con sobrepeso se correlacionó positivamente con la soledad, una mayor preferencia por actividades de aislamiento y una menor preferencia por actividades sociales. Esta preferencia por estar solo, junto con la dificultad emocional de ser victimizado, alimenta un círculo vicioso, ya que es probable que estas circunstancias promuevan más comer en exceso y frecuencia en atracones, lo que, a su vez, conduce a un mayor aumento de peso y más burlas [37] (ver Figura 1).



La estigmatización provocada por el peso corporal también puede afectar las relaciones interpersonales y las relaciones románticas en la edad adulta de acuerdo a los reportes de actitudes y comportamientos discriminatorios en entornos laborales [38] y románticos [39]. Por ejemplo, Chen y Brown [40] informaron que al tomar decisiones de tipo sexual sobre una pareja, tanto los estudiantes universitarios masculinos como femeninos clasificaron a una persona con obesidad como la menos deseada. Las deficiencias sociales se relacionaron con la autoestima, la vida sexual, la angustia pública y el trabajo. Los problemas interpersonales también se han asociado con episodios de atracones, una relación que probablemente sea bidireccional [41].


Repetición de los actos a pesar de las consecuencias negativas

La obesidad ahora parece ser una amenaza mayor para el desarrollo de enfermedades que el tabaquismo, debido a las múltiples comorbilidades asociadas a ella como la depresión, mayor riesgo de diabetes, hipertensión, enfermedades cardiovasculares y algunos tipos de cáncer entre otros [42]. Con difusión actual y las advertencias generalizadas sobre las consecuencias de llevar una alimentación inadecuada por parte de los medios de comunicación, el gobierno y la profesión médica, parece justo suponer que la mayoría de las personas que padecen sobrepeso y obesidad son conscientes de los resultados negativos asociados con su comportamiento dietético [12]. Incluso aquellos que se han sometido a un tratamiento de pérdida de peso a menudo durante el tratamiento no logran perder peso o aumentan de peso después de la intervención [43, 44, 45]. Hemos visto que la cirugía tampoco es la solución absoluta.

Los pacientes que se han sometido a una cirugía bariátrica también comen en exceso de forma continua; aun después de haber sido operados, muestran eventos continuos de "pica" (probar frecuentemente alimentos de mala calidad) y malas elecciones de alimentos [46]. Por lo tanto, existe evidencia suficiente para apoyar el factor sobre el consumo excesivo de alimentos a pesar de las consecuencias negativas como un elemento sobre el cual trabajar.

Criterios fisiológicos

La tolerancia a una sustancia ocurre cuando la misma cantidad de la sustancia tiene un efecto cada vez menor con el uso repetido. Este efecto generalmente da como resultado un uso intensificado, y a medida que el individuo aumenta su dosis, recrea la experiencia original.

Si bien es difícil por las limitaciones metodológicas y dietéticas medir la tolerancia generada de los carbohidratos presentes en la dieta en un adulto las estadísticas indican que existe un aumento en el consumo y el tamaño de las porciones de estos alimentos que nos brindan evidencia indirecta de la tolerancia a los alimentos con alto contenido de grasas y azúcares a nivel de la población [47] . Hetherington et al. [48] encontraron también que cuando a los participantes de su estudio se les proporcionó chocolate durante tres semanas, aumentaron su consumo con el tiempo y, al mismo tiempo, informaron presentar una reducción en el gusto por la comida.

La abstinencia es el segundo criterio fisiológico para poder hablar en el contexto de el abuso de sustancias y se define por la presencia de síntomas físicos o psicológicos en respuesta a la privación de sustancias, o el uso de la sustancia para aliviar estos síntomas.

En modelos animales se ha encontrado evidencia de abstinencia de adicción a el azúcar. En condiciones de privación de azúcar, estos animales muestran síntomas de abstinencia similares a los que se observan con la abstinencia de morfina y nicotina, incluidos síntomas físicos de castañeteo de dientes, temblor de las patas delanteras, sacudidas de cabeza y temperatura corporal reducida [49], así como una mayor agresividad y ansiedad. [50].

También hay informes anecdóticos de síntomas similares a los de la abstinencia en humanos, incluidos los antojos persistentes y los efectos negativos al intentar reducir la ingesta de alimentos [51], así como la tendencia a comer para evitar los síntomas emocionales asociados con la abstinencia, como fatiga, ansiedad y depresión [52].


Similitudes neurobiológicas entre alimentos "sabrosos" y el abuso de drogas

Así como se ha informado sobre las alteraciones en el funcionamiento cerebral que existe en los pacientes con desordenes en el abuso de sustancias, el comer en exceso y su consecuente obesidad también se han asociado con cambios en el procesamiento neuronal de las propiedades motivacionales de los alimentos. Esto incluye cambios en los sistemas que codifican los aspectos hedónicos y gratificantes de la sustancia (en este caso del alimento en especifico), así como los sistemas involucrados en el control de estas motivaciones [20, 53, 54]. (Ver imagen 1)


Imagen 1. Puntos de acceso y circuitos del placer que muestran donde las señales de los opiáceos y dopamina provocan la amplificación de las reacciones centrales de "gusto" por lo dulce [22].

Volkow y sus colegas [55] han propuesto un modelo común para la adicción y la obesidad que involucra dos circuitos neuronales que están ambos modulados por la dopamina: mayor sensibilidad a la recompensa y menor control inhibitorio.

Las drogas actúan directamente en el Sistema Mesolímbico Dopaminérgico (SMD), donde se cree se procesa los sentimientos de motivación, placer y recompensa [56]. Igualmente se ha demostrado una mayor activación de este sistema de recompensas en los participantes de diversos estudios durante la exposición a señales de alimentos y el consumo de comidas [57,58] lo que sugiere una mayor sensibilidad a los alimentos sabrosos que pueden contribuir a comer en exceso y el desarrollo de obesidad.

Se ha argumentado que, al igual que con la adicción (abuso) a las drogas, el consumo crónico de estos alimentos que resultan gratificantes pueden provocar la regulación a la baja de los receptores de dopamina (receptores D2) para compensar su sobreestimulación [58,59, 60].


Conclusión

El trabajo principal al que se enfrenta un especialista en obesidad cuando tiene un paciente con las características y síntomas mencionados es identificar si se trata de un paciente que solo come en exceso o bien si se trata de un paciente con adicción a la comida.

Ahora bien, esto no significa que cualquiera de nosotros que tenga un antojo o bajo ciertas circunstancias pierda el control, tiene una adicción a la comida, los criterios de diagnostico son diversos, pero una vez identificados deben atenderse en tiempo y forma.

Una de las causas más frecuentes de fracasos en los tratamientos que han llevado muchos de nuestros pacientes antes de llegar con nosotros, es que el enfoque que se les ha dado, solo intenta tratar la consecuencia y no la causa del problema, y es ahí donde enfocamos parte de la terapéutica. Igualmente el regular los niveles de los receptores de dopamina D2 a nivel cerebral es una de nuestras metas principales.


Si padece sobrepeso u obesidad y no ha tenido éxito en otros tratamientos, contáctenos, nosotros podemos ayudarle.



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