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Historia Clínica
Es muy importante que la información que proporcione sea veraz ya que esto ayudará al médico a tener una idea clara de su situación y efectuar un tratamiento preciso. 
Toda la información aquí recabada será confidencial como lo establece la Ley Reglamentaria del Articulo 5o. Constitucional, Relativo al Ejercicio de las Profesiones en el Distrito Federal Artículo 36 Federal de México.
Por favor, complete el siguiente formulario que formará parte de su expediente clínico. 
DATOS GENERALES
Sexo
DIRECCIÓN
CONTACTO
¿Cómo se enteró de nosotros?
ANTECEDENTES
¿Alergias a medicamentos?
Padece algún problema de salud como:
¿Padece alguna de las siguientes enfermedaes?
¿Toma algún medicamento en este momento?
¿Le han realizdo alguna cirugía estética? como:
¿Le han realizado alguna de esas cirugías?
Sobre sus períodos menstruales, estos son:
Durante su período sufre de:
Está usted embarazada
¿Está lactando?
¿Usa anticonceptivos actualmente?
ANTECEDENTES BARIATRICOS
¿Es la primera vez que se somete a algún tratamiento para reducir su peso?
¿Come usted cuando está ansioso/a o nervioso/a?
¿Llega a deprimirse cuando aumenta de peso?
¿Alguna vez ha realizado alguna de estas actividades para perder peso o no subir de peso?
¿En su casa llevan una buena alimentación?
¿En qué horario del día siente que pierde el control de su alimentación?
Suponiendo que tuviera un episodio de impulso por comer, ¿Que eligiría?
Cuando estoy teniendo un impulso por comer:
Cuando ha tenido un día difícil, ¿Busca alimentos que al comerlos le traen recuerdos y a su vez lo relajan?
¿Hace cuánto tiempo fue la última vez que estuvo en un tratamiento para bajar de peso?
¿En que se basaba este tratamiento?
¿Cuánto tiempo duró en ese tratamiento?
¿Cuánto peso perdió?
¿Cuántas tallas redujo?
¿Porqué suspendió ese tratamiento?
Cuando dejó ese tratamiento, ¿Volvió a subir de peso y medidas?
ANTECEDENTES ALIMENTACIÓN
Normalmente y fuera de cualquier dieta, ¿Qué desayuna?
¿Qué come?
¿En su guisado come más frecuente?
¿Qué cena?
¿En que horario desayuna?
¿En que horario come?
¿Come pan y/o tortilla durante el día?
¿Qué tan frecuente come postres?
¿Qué tan frecuente toma refrescos?
¿Qué tan frecuente come pastas?
¿Qué tan frecuente come arroz?
¿Qué tan frecuente come leguminosas (frijol, lentejas, etc)?
¿Qué tan frecuente come tubérculos (papa, zanahoria, jícama)?
¿Cuántas veces a la semana come fritangas (sopes, memelas, etc)?
¿Come entre comidas?
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES
¿Fuma?
¿Toma bebidas alcohólicas?
¿Algún familiar padece colesterol elevado?
¿Algún familiar padece hipertensión?
¿Algún familiar padece diabetes?
¿Algún familiar padece sobrepeso u obesidad?
Al ser la historia clínica un documento médico legal es necesario su consentimiento, confirmación y firma.
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