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Consentimiento para la toma de fotografías y autorización para su uso o divulgación

Nombre del paciente:

CONSENTIMIENTO PARA LA TOMA DE FOTOGRAFÍAS; AUTORIZACIÓN DE USO Y DIVULGACIÓN

Por la presente, doy mi consentimiento para proporcionar o bien que se me tomen fotografías mientras recibo tratamiento en el hospital o la clínica o al concluir el mismo. El término “fotografía” incluye video o fotografía fija, en formato digital o de otro tipo, y cualquier otro medio de registro o reproducción de imágenes. Por la presente, autorizo el uso o la divulgación de la(s) fotografía(s) a OB City health o en su nombre al Dr. Daniel Díaz García.

PROPÓSITO

Por la presente, autorizo el uso o la divulgación de la(s) fotografía(s) para el propósito de difusión al personal de la clínica, médicos, profesionales de la salud y miembros del público con fines educativos, de tratamiento, de investigación, científicos, de relaciones públicas, de mercadotecnia, y de medios de comunicación. Doy mi consentimiento para que se me tomen fotografías y autorizo el uso o la divulgación de tal(es) fotografía(s) a fin de contribuir con los objetivos científicos, de tratamiento, educativos, de relaciones públicas, de mercadotecnia, de medios de comunicación y benéficos, y por el presente renuncio a cualquier derecho a recibir compensación por tales usos en virtud de la autorización precedente. Por la presente, yo y mis sucesores o cesionarios eximimos a la clínica, a sus empleados, a mi(s) médico(s) y a cualquier otra persona que participe en mi atención, y a sus sucesores y cesionarios, de toda responsabilidad ante cualquier reclamo por daños o de indemnización que surja de las actividades autorizadas por este acuerdo.

VENCIMIENTO

Esta autorización se expirará diez años después de la fecha firmada. Si yo decido rescindir esta autorización, la clínica no permitirá posteriores divulgaciones de mi fotografía, pero no podrá pedir que se devuelvan las fotografías o la información ya divulgadas.

Puedo solicitar que cese la filmación o grabación en cualquier momento. Puedo rescindir esta autorización hasta una fecha razonable antes de que se utilice la fotografía, pero debo hacerlo por escrito vía correo electrónico en el formato siguiente:

· El título de correo electrónico “Cancelación de divulgación de imagen”

· Incluya su nombre y su propio correo electrónica y número de teléfono en casa que necesitemos comunicar nos con preguntas.

· Enviar a obcityhealth@gmail.com.

 

Puedo inspeccionar u obtener una copia de la fotografía cuyo uso o divulgación estoy autorizando. Puedo negarme a firmar esta autorización. Mi negativa no afectará mi posibilidad de obtener tratamiento ni el pago o la elegibilidad para beneficios. Tengo derecho a recibir una copia de esta autorización.

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